Reembolso

• Quem tem direito ao reembolso das despesas diretamente relacionadas com os cuidados de saúde transfronteiriços prestados noutro Estado-Membro?

Os beneficiários do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e os beneficiários dos Sistemas Regionais de Saúde (SRS).

• Que cuidados de saúde transfronteiriços são reembolsados?

Todos os cuidados de saúde assegurados pelo SNS ou pelos SRS e previstos nas respetivas tabelas de preços, bem como nos regimes jurídicos das comparticipações do Estado ou dos Serviços Regionais de Saúde no preço dos medicamentos.

• Quais os montantes dos cuidados de saúde transfronteiriços que são reembolsados?

O montante do reembolso dos custos incorridos em cuidados de saúde transfronteiriços é calculado nos termos dos valores constantes nas tabelas de preços em vigor no SNS e SRS, bem como nos regimes jurídicos das comparticipações do Estado ou dos Serviços Regionais de Saúde no preço dos medicamentos. Contudo, sempre que o valor dos custos incorridos em cuidados de saúde transfronteiriços for inferior ao valor constante na tabela de preços do SNS ou das SRS, será esse o montante a reembolsar e que corresponde aos custos reais dos cuidados de saúde recebidos.

Ao montante da despesa apresentada para reembolso são deduzidos os valores de taxas moderadoras aplicáveis, caso os cuidados de saúde fossem prestados pelo SNS ou SRS, ou os montantes devidos por terceiro contratualmente responsável.

Sublinha-se que o reembolso apenas engloba os cuidados de saúde prestados, não sendo elegíveis outras despesas adicionais nomeadamente, despesas de viagem e de hotelaria.

• Em quanto tempo obterei o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços?

O reembolso dos custos dos cuidados de saúde é efetuado no prazo máximo de 90 dias, a contar da apresentação do respetivo pedido.

• Como devo proceder para obter o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços?

Deverá submeter o requerimento eletrónico, disponibilizado no Portal do Utente, devidamente preenchido, no prazo de 30 dias a contar do pagamento da despesa, acompanhado dos seguintes documentos:

a) Cópia dos documentos de despesa e respetivos comprovativos de pagamento;

b) No caso de cuidados não sujeitos a autorização prévia:

• Cópia do Relatório de Avaliação prévia que comprova a necessidade de diagnóstico ou de tratamento, emitida por um médico de medicina geral e familiar do SNS ou dos SRS;

• Relatório da informação clínica relativa às prestações de saúde recebidas, preferencialmente, através do formulário disponibilizado pelo Ponto de Contacto Nacional para esse efeito.

c) No caso de cuidados sujeitos a autorização prévia, o comprovativo de deferimento desse pedido e o relatório da informação clínica relativa às prestações de saúde recebidas (com indicação expressa dos códigos e designação do diagnóstico principal, adicionais, comorbilidades, complicações, procedimentos, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças CID-9-MC ou codificação equivalente em vigor no Estado-membro de tratamento, data da admissão, data da alta e destino após alta).

É obrigatório o envio dos documentos originais para o Ponto de Contacto Nacional, sendo que os documentos de despesa e o relatório de informação clínica quando redigidos em língua estrangeira, devem ser acompanhados de tradução devidamente certificada, nos termos da Lei.

• Em que situações o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços se encontra sujeito autorização prévia?

Está sujeito a autorização prévia o reembolso de:

i) Cuidados de saúde transfronteiriços cirúrgicos que exijam internamento hospitalar durante pelo menos uma noite;

ii) Cuidados de saúde transfronteiriços que exijam recursos a infraestruturas ou equipamentos médicos altamente onerosos e de elevada especialização;

iii) Cuidados de saúde transfronteiriços que envolvam tratamentos que apresentem um risco especial para o doente ou para a população;

iv) Cuidados de saúde transfronteiriços que sejam prestados por um prestador de cuidados de saúde que, por decisão casuística da entidade competente para apreciação do pedido de autorização prévia, possa suscitar preocupações sérias e específicas quanto à qualidade ou à segurança dos cuidados.

• O reembolso condiciona o acesso aos cuidados de saúde transfronteiriços?

A diretiva 2011/24/UE consagra que: “o Estado-Membro de afiliação assegura o reembolso dos custos suportados pela pessoa segurada que receba cuidados de saúde transfronteiriços se os cuidados de saúde em questão figurarem entre as prestações a que a pessoa segurada tem direito no Estado-Membro de afiliação”. Neste sentido, aos cuidados sujeitos a reembolso serão aqueles que caberia ao Estado Português no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, estando assim definido na transposição da Diretiva os direitos essenciais estabelecidos na mesma, sendo a Diretiva apenas uma das vias, entre outras, que os utentes do SNS dispõem para acesso a cuidados de saúde noutros Países.